在美国私人执业的心理治疗师：你可能在不知情的情况下可能已经实施保险欺诈的13种方式

 

我们中的大多数人之成为心理治疗师是因为我们想帮助别人。但事实上，在我们多年的求学生涯中，我们可能从来没有上过经营小企业的课程，或者与健康保险计划打过交道。

正因为如此，我们有可能做出我们甚至不知道是非法或是不道德的决定。在一些情况下，你可能为了帮助你的来访者，帮助他们负担得起治疗费用，而善意地歪曲事实。

今天，我想聊一些实际上属于保险欺诈的常见行为：

1. 选择或改变诊断以确保治疗可以保险公司报销。

怎么说呢？就是你在其实来访者没有真的病理性诊断的情况下，你还是默默地给出一个诊断。如果来访者因为自尊、沟通、职业或个人成长方面的问题而寻求治疗，但没有精神疾病存在（比如符合DSM或ICD的分类），这件事情可能是特别诱人。通常情况下，当只有一个Z代码诊断时，保险并不会不承担疗程费用。如果你选择了一个诊断，那你需要有信心在以后向保险计划代表或在法庭上为它辩护。你必须要记录支持你诊断的来访者的症状。

又或者，你在疗程中改变诊断。如果你认为提供比你的来访者更严重的诊断会提供更好的保险报销费用或是允许更多的疗程被支付，这也可能是很诱人的。 但一般来说，我并不建议心理治疗师改变诊断。除非：1）原来的诊断有误，2）你现在有新的信息，使你相信有一个额外的或更准确的诊断，或3）来访者的情况有变化。

另外一点就是"诊断不足"。比如说，如果你在来访者的报销单上不写药物滥用，而只写下适应性障碍，这其实可能被视为欺诈。 为什么呢？因为如果保险计划知道完整的临床情况，他们可能会做出不同的报销决定。写下一个 "不太严重 "的诊断，比如说适应性障碍而不是重度抑郁症，不是一个好主意。因为如果你后来需要为来访者争取更多的疗程，而来访者的症状严重程度和你的治疗记录，以及你的账单诊断不一致，那就可能出现问题了。

2. 使用治疗CPT代码对取消或错过的疗程进行保险结算。 大多数保险公司不会为取消的疗程或缺席的疗程付款。如果你是一个网络内健康服务提供者，一定请检查你的合同或打电话给该计划确认。如果你被允许为错过的疗程收费，你需要询问在你的账单或报销单中使用什么CPT代码。 切记，有些合同并不允许你向来访者收取误诊费；但同时的确是有些合同则允许你在来访者事先签署书面协议，支付误诊费的。

3. 如果你是网络外的治疗师，你可能会非常想向保险公司收取比你的全额费用更多的每一次治疗费用，这样来访者就可以获得更高的报销额度。但是，举例来说，如果你从来没有向自费来访者收取过这么高的费用，却向来访者的保险收取200美元的费用，这种虚报你实际费用的行为也会构成欺诈。

4. 免除来访者的共付额或共同保险额，或者不进行余额结算。如果你是一个网络内健康服务提供者，你不能告诉来访者他不需要支付共付额或自付额。假设你与这个保险计划的合同费率是100美元，而你事先同意免除你来访者的30美元共付额。实质上，这就是同意以70美元的价格为他看病。但是，你以100美元的价格向保险公司收费，这就构成了欺诈。

同样的，网络外的治疗师必须收取他们在保险声明或超级账单上的全部金额。如果你给来访者一张150美元的超级账单，你必须向来访者收取150美元的全部费用。 网络外的治疗师可以使用sliding scale来修改他们的治疗费用，但你也必须在超级账单上反映出滑动比例的费用。

请记住，提前免除共付费用与免除来访者未支付的余额是不同的。后者在你已经做了合理的尝试来收集未果的情况下是可以接受的。

5. 使用治疗CPT代码为撰写报告或治疗总结，或为与其他健康服务提供者的协商来进行结算。大多数保险公司不会报销行政管理时间、培训或咨询的费用，许多公司也不允许你向来访者收费。还是希望你检查你的合同或打电话给该保险公司。如果你被允许为这些服务向保险公司收费，请使用适当的非治疗性质的CPT代码。如果你与健康计划的合同允许你向来访者收费，请确保你的来访者在事先已经通过书面形式同意了。

6. 报告说你在为一对夫妇看病时提供了个人治疗，或者反之亦然。 这个很显而易见了吧？我在这儿就不赘述了。

7. 提供夫妻治疗，并向双方的保险公司收取个人治疗费用，或向双方的计划收取夫妻治疗费用。 对于夫妻或家庭治疗，必须有一人在索赔中被确认为来访者。 唯一的方法是，如果已确定的来访者由两个保险计划承保，则可对该疗程收取两次费用。 在这种情况下，报销必须先提交给主要计划，然后再提交给次要计划，并提供主要计划的支付证据。

8. 让别人在你的报销单上签名，或让实习生/助理以一种可能使他们看起来有执照的方式签名，以保证报销能被批准。如果你的执照不在医保范围内，你不能让精神科医生或有执照的人为你签名。实习生和助理人员通常不在大多数保险计划的承保范围内。如果保险公司对无执照的治疗师进行报销，治疗师和主管应该同时签字，在报销单上注明自己是 "治疗师 "和 "督导治疗师"。

9. 为了向两家公司收取全部费用而为同一服务向这两家保险公司开具报销单，这底线在哪儿呢？你就是不能为任何特定疗程收取超过全额费用的报销费用。

10. 在保险案件审查、审计或上诉前重写案件记录。嗯，伪造文件可以算为保险欺诈。不用多说。

11. 为电话或视频会议计费，但没有在报销单中注明会议是通过电话/视频进行的。

12. 改变服务日期。你可能想在报销单中改变疗程日期。比如说，你为了得到已经过期的授权，或者因为来访者后来失去了保险福利，于是你将疗程日期倒退。又或者，如果你知道计划不包括两小时的治疗，然后你可能想在不同的日子里提交两个一小时的治疗账单。额，你在报告说你在某天见过来访者但事实上你并没有见来访者，这就是保险欺诈。

13. 让人觉得你所从属的团体内属于网络内提供者的那个人提供了这项服务。你必须要要确保负责开单的人在报销单上要求提供治疗提供者的ID时，写上你的NPI（国家提供者识别码）。

虽然来访者有的时候可能会要求你协助他们帮助减少他们的治疗费用，但请记住：你应该是一个起带头作用的榜样。同意以不道德的方式行事会玷污治疗师和来访者之间的信任关系，而且会对治疗产生负面影响。 如果来访者后来对你不满意，他可以向道德或执照委员会投诉。 而其后果可能会非常严重，包括监禁、社区服务、金钱损失和以及丧失执照。

今天以一个也在私人执业的心理治疗师身份和大家分享一些行业内的干活，希望各位同行们引以为戒吧！